华西医科大学附属第一医院心理卫生中心(610041)

 国外医学精神病学分册 第27 卷第3 期, 2000:129-132

[摘要]很多国内的精神科医生认为心理治疗对重性抑郁没有作用，只有抑郁药物才有效。本文通过复习近几年的文献，介绍了心理治疗在单相重性抑郁治疗中的作用及预防复发的价值，同时介绍了影响治疗方案选择的因素。
[关键词] 心理治疗；单相情感障碍；重性抑郁 　

    当今在世界范围内，人们的心理健康失衡的主要表现之一是抑郁发作。据报道，国外人群中有8％~18％的人患有不同程度的抑郁症。临床上抑郁症病人主要接受抑郁药物治疗，但并非所有人都能治愈。有研究结果表明抑郁症病人经抗抑郁药物治疗后的痊愈率约为57％,治疗后使用安慰剂来维持，三年后抑郁的复发率达89％。因此，探索新的治疗方法、提高抑郁症的治疗效果、以及更好地预防复发已成为研究者们关注的问题。心理治疗就是近年来成为研究焦点的一种治疗方法。与抗抑郁药物相比，心理治疗没有躯体副作用，并可使病人获得更为深入而持久的变化。现将近几年国外关于心理治疗在抑郁症治疗中的应用研究进展作一综述，希望能对国内开展抑郁症的心理治疗的临床和研究工作有参考价值。

    一、 单纯心理治疗对抑郁症急性期的治疗效果
　　一种治疗的效果是指该种治疗的潜在的治疗价值，大量的随机对照研究证明了在抑郁症的急性期应用心理治疗是有效的。在抑郁症的急性期，心理治疗的目的是缓解抑郁症状，并试图降低复发的易感性。这一类治疗包括认知治疗、人际关系治疗、婚姻及家庭治疗。另一类治疗是建立在精神分析理论基础上的治疗，其治疗目的在于解决冲突及重建人格，通常在抑郁发作的恢复期才使用这一类治疗。各种治疗都建立在特定的理论假说上，治疗者根据相应的理论看到了使病人陷入抑郁的有关因素，并针对这些因素进行工作，从而帮助病人抑郁症状的缓解。有些研究比较了贝克的认知治疗与三环类抗抑郁药物对重性抑郁的效果，所有这些研究结果都发现认知治疗至少与三环类药物同样有效（Rush等，1979；Blackburn等，1981；Rush及Wathins，1981；Murphy等，1984），甚至认知治疗的效果优于三环类（Rush等，1977）。美国国家精神卫生研究所作了一个大型的、设计严谨的多中心研究,以250个符合重性抑郁且汉密尔顿抑郁分数＞14分的病人为研究对象，比较了认知行为治疗、人际关系治疗、阿米替林及支持性会谈的效果。治疗结束时各组病人的症状都有显著改善，且治疗的效果无组间显著性差异。1993年，美国抑郁指南小组（The Depression Guideline Panel, DGP）对在急性期对抑郁症进行认知治疗的22个随机对照研究进行二次分析（meta－analysis），结果表明,认知治疗组的效果优于单用药物治疗组。1994年Scogin等亦采用资料二次分析的方法对关于老年抑郁病人的心理治疗的17项研究进行分析，结果支持心理治疗的效果优于未接受治疗的对照组。1996年Clarkin对十余篇研究文献复习后发现：行为治疗及短程动力治疗的效果均优于单纯的药物治疗的效果，人际关系治疗与阿米替林治疗的效果相同。Schulberg等（1996）进行了一个随机对照研究，比较了去甲替林、人际关系治疗及初级医疗机构常用的治疗（usual care）对单相抑郁的治疗效果。结果表明,经8个月的治疗后，药物治疗和心理治疗的效果相当，治愈率约为70％（治愈以HRSD评分<7为标准），初级医疗机构抑郁的治愈率仅为20％，提示药物治疗和心理治疗的效果都较好。该研究的另一个发现是药物治疗比心理治疗能更快地改善抑郁症状的严重程度，但到第12周时，两组病人不再有统计学上的显著性差异，作者因此强调一定要在病人接受12~16次治疗后才能对病人接受心理治疗的效果如何下结论。

　　总之，对于抑郁症可给予各种心理治疗，且越来越多的研究支持心理治疗的效果至少与药物治疗的效果相当。在各种心理治疗中，研究最多的是认知和行为治疗，且有证据表明认知和行为治疗的效果较其它形式的心理治疗的效果好（Dobson，1989）。

　　据统计，约有53％的抑郁症病人伴有婚姻苦恼。对这一部分抑郁病人，婚姻治疗可能比认知行为治疗的效果更好。Jacobson等（1991）及Beach等（1992）提出对有婚姻问题的抑郁症病人进行行为婚姻治疗，这种治疗途径一方面能有效地改善抑郁症状，另一方面又对改善婚姻关系有独特的效果。Lineke（1996）设计的一个研究对这一观点予以了支持。他将36例有婚姻苦恼的单相抑郁病人随机分配到行为认知治疗组及婚姻治疗组，分别实施每周一次的治疗共18次。结果表明,婚姻治疗和行为认知治疗一样，可改善抑郁心境、使活动增加、使功能失调的认知减少，而且婚姻治疗比行为认知治疗能更好地改善婚姻关系，提示对于有婚姻苦恼的抑郁症病人，婚姻治疗可能是比认知行为治疗更为理想的一种治疗选择。但婚姻治疗的前提是病人要有动机去面对及改善他们的婚姻关系，不然的话，他们可能会因治疗者没有针对他们的主诉症状进行治疗而失望，甚至提前退出治疗。

　　心理治疗的效果还受到抑郁严重程度的影响。有学者提出，心理治疗的效果与药物治疗的效果相当这一结论只限于轻度到中度的抑郁。1993年，美国精神病学会及美国健康治疗策略与研究机构和抑郁指南小组均出版了治疗抑郁症的实践指南。这两本指南都一致推荐对轻到中度的抑郁病人可单独进行心理治疗，而对中到重度的病人最好进行药物治疗或药物治疗与心理治疗联合进行。Thase（1994）研究发现：治疗前HRSD评分＞25分或可的松水平高的病人，接受认知治疗后的效果明显不好，提示认知治疗的效果受病情严重性的影响。最近，Thase（1997）的又一个大样本的研究支持抑郁的轻重是决定治疗选择及效果的因素之一，对于轻度的抑郁，单纯用心理治疗与联合治疗（心理治疗＋药物治疗）同样有效。但也有研究结果不支持上述观点（Hollon，1992；Elkin，1989）。Person（1996）在复习文献及指南后认为不能将严重的抑郁病人排除在心理治疗的范畴之外。如果严重的抑郁病人寻求心理治疗，且他们又能在治疗中"有效地工作"，就可选择单纯给予心理治疗的治疗方案。

    二、心理治疗与药物治疗联合在抑郁症治疗中的应用指征及效果
　　对于一个抑郁症病人的治疗策略，可以选择单纯药物治疗、单纯心理治疗、心理治疗与药物治疗联合等治疗方案，对种种治疗方案的疗效的比较研究结果不一。美国抑郁指南小组对有关研究的分析表明，联合治疗的效果基本上与单用药物治疗的效果相当。Jarrett等（1994）及Shea等（1998）的研究也认为联合治疗的效果并不比单用药物治疗或单用心理治疗的效果更好。

　　另一研究结果与上述研究结果相异，支持联合治疗的优势。Bowers（1990）及Miller 等（1989）的两个研究均发现对较严重的抑郁症住院病人，联合治疗（认知行为治疗合并药物治疗）的效果优于单用药物治疗的效果。Wilson（1995）对老年抑郁病人地减少抑郁症状。Weissman等（1976，1979，1981）的系列研究表明，联合治疗比单用药物治疗能取得更为广泛的效果。还有研究发现，药物治疗和心理治疗对症状及功能的影响不同。如阿米替林改善植物神经系统的症状，心理治疗则改善心境、自杀观念、工作及兴趣。

　　Thase等（1997）用资料再分析的方法研究了1982~1992年来自6个研究单位的近600个门诊抑郁病症人，比较了心理治疗与联合治疗的效果，结果支持病情轻重与治疗的选择及效果相关。病情不严重者（治疗前HRSD≤19）经心理治疗后的治愈率为37％（治愈的标准为治疗4周后HRSD≤7并维持到16周），联合治疗的治愈率为48％，两种治疗的治愈率经卡方检验差异有显著性。因此，作者认为，对于治疗前HRSD＜20的病人，首选药物治疗及联合治疗是不太合理的，尤其在有可能得到心理治疗的情况下。对于治疗前HRSD≥20的抑郁病人，采用心理治疗与药物治疗联合应用可能会取得更为理想的治疗效果。

    三、心理治疗预防抑郁复发的作用
　　临床经验表明：长期维持使用抗抑郁药物是预防抑郁复发的一种有效措施。新近的一些心理治疗研究也关注了心理治疗对于预防复发的效果。Hollon等（1991）的随访研究表明：由于心理治疗着重于发展持久的学习和技巧，其预防抑郁的复发可能比药物治疗更具有优越性。Wilson等（1995）将老年抑郁病人分为两组，两组的药物治疗均不加限制。一组给予认知行为治疗，另一组则不给予。结果表明认知行为治疗组的效果比对照组明显地好（P＝0.007），且疗效在维持治疗后一年仍然保持。Clarkin（1996）对近十篇文献进行复习，发现认知治疗的效果比药物治疗的效果保持得更好，在不维持治疗的情况下，接受认知治疗者复发率大约为30％，而接受药物治疗者的复发率超过60％。但作者认为，由于方法学的限制，对这些结果的解释需要谨慎。

　　Spanier等（1996）以反复发作的单相抑郁病人为对象，在维持治疗期间不用药物，仅每月进行一次人际关系治疗，以此来观察心理治疗预防抑郁复发效果。结果表明，在睡眠 EEG中的δ比（delta ratios)≥1.1的病人中，三年内抑郁未复发者达73％；而在睡眠EEG<1.1（此比被认为是抑郁复发的危险因素）的病人中，三年内抑郁未复发者达44%，。研究提示，在停用抗抑郁药后人际关系治疗能有效地预防抑郁症复发，即使对于有复发的生物学素质的抑郁症病人，心理治疗也有较显著的预防复发的作用。

    四、小结
　　心理治疗对于抑郁症是一种有效的治疗方法。对于轻到中度（HRSD<20）的单相型郁症病人，单纯心理治疗就可取得与药物治疗相同的效果，甚至比药物治疗更好的效果。对于这类病人，药物治疗与心理治疗联合使用似无必要，因为联合治疗不但不能进一步提高疗效，同时病人还需承受药物副作用，医疗的花费也会因此而增加，对于严重的单相重性抑郁病人，同时运用心理治疗与药物治疗可能会取得更为理想的效果。对于有婚姻问题的抑郁病人，婚姻治疗有其独特的治疗效果。心理治疗对于预防抑郁症复发有良好作用。对于不愿服药的抑郁病人，以及因某些特殊情况（如妊娠期及哺乳期、老年期、重大的手术前后等）而不能服药的抑郁病人，心理治疗无疑是一条较理想的抗抑郁途径。

参考文献

1. Gotlib IH: Depressive disorder. In Belleck A S,HersenM (edi) : Psychopathology in Adulthood. 179～ 194

2. Elk in, et al: Arch Gen Psych iat ry, 1989; 46: 971～ 982

3. Glen A , et al: Psychological Medicine, 1984; 14:37～ 50

4. Tillet R: Brit J Psychiatry, 1996; 168: 10～ 15

5. Depression Guideline Panel. Depression in Primary care, Vo l 2 Treatment of major depression. Clinical practice guideline. Number 5. AHCPR Publication. U S. 1993; 93～ 551

6. Scogin F, et al: J Consult Clin Psychol. 1994;62: 69～ 74

7. Clark in JF, et al: Arch Gen Psychiatry, 1996;53: 717～ 723

8. Schulberg HC, et al: Arch Gen Psychiatry, 1996;

53: 913～ 919

9. Dobson K: Psychology, 1989; 57: 414～ 419

10. L ineke EZ, et al: Bri J Psychiatry, 1996; 169:

181～ 188

11. American Psychiatric Association: Practice guideline for major depressive disorder in adults. Am J Psychiatry, 1993; 150 ( supp l 14) : 1～ 26

12. ThaseM E, et al: A rch Gen P sych iat ry, 1997, 54: 1009～ 1015

13. Persons JB, et al; A rch Gen P sych iat ry, 1996; 282～290

14. D iM ascio A , et al; A rch Gen P sych iat ry, 1979; 36: 1450～ 1456

15. Spanier C, at al; Psychological Medicine, 1996; 26: 461～ 475